LAMal décodée

Franchise vs prime : le calcul que 90% des gens ne font jamais

> Une franchise basse rassure. Une franchise haute n'est rentable que pour certains profils précis. La confondre coûte cher, dans les deux sens.

Isabelle, 41 ans, Fribourg, en bonne santé, sans traitement chronique, payait depuis huit ans une franchise à CHF 300 « pour être tranquille en cas de pépin ». Elle n'a jamais atteint cette franchise sur la période — pas une seule année. Le calcul qu'elle n'avait jamais fait : la différence de prime entre sa franchise à CHF 300 et une franchise à CHF 2'500 dépassait, chaque année, le montant maximal qu'elle aurait payé de sa poche en cas de gros pépin de santé. Sur huit ans, l'écart représentait plusieurs milliers de francs — un exemple illustratif, propre à son profil et à sa caisse, pas une règle universelle.

À côté d'elle, son collègue Damien, 39 ans, avait fait le choix inverse pour de mauvaises raisons : franchise à CHF 2'500 « parce que tout le monde dit que c'est plus malin », alors qu'il suivait un traitement pour une pathologie chronique diagnostiquée deux ans plus tôt, avec des consultations de spécialiste régulières. Il atteignait sa franchise maximale chaque année dès le mois de mars, puis payait la quote-part de 10% jusqu'au plafond annuel. Le même raisonnement mécanique — « la franchise haute est plus intelligente » — appliqué sans tenir compte de son propre profil de consommation de soins, lui coûtait, chaque année, plusieurs centaines de francs de plus que s'il était resté en franchise basse. Deux personnes, une même conviction empruntée à l'air du temps, deux résultats opposés : ni la prudence ni l'audace ne sont de bons guides ici. Seul le calcul l'est.

Le principe du calcul, en une phrase

Le choix de franchise est un pari : tu payes une prime plus basse en échange d'un risque plus élevé de payer de ta poche en cas de consultation. La franchise n'est rentable à choisir haute que si l'économie de prime cumulée sur l'année dépasse ce que tu risques de payer en franchise et quote-part si tu tombes malade ou te blesses. Ce n'est ni une question de prudence, ni d'audace : c'est un calcul, et il dépend presque entièrement d'une seule variable — ta consommation de soins réelle et prévisible.

Ce principe paraît évident une fois énoncé. Il l'est rarement au moment de cocher une case sur un formulaire d'assurance, où la décision se prend souvent en quelques minutes, sur la base d'une impression plutôt que d'un historique de trois ans de décomptes de prestations.

Les trois profils qui déterminent la bonne réponse

**Profil à faible consommation de soins** : pas de traitement chronique, peu de consultations les dernières années, pas de grossesse ou projet médical prévu. Pour ce profil, la franchise haute (CHF 2'500) est presque toujours mathématiquement avantageuse : l'économie de prime annuelle dépasse, en moyenne sur plusieurs années, le surcoût occasionnel d'une franchise atteinte une année sur cinq ou dix.

**Profil à consommation régulière** : traitement chronique, suivi spécialisé récurrent, enfants avec suivi pédiatrique fréquent. Pour ce profil, la franchise basse (CHF 300) limite l'exposition annuelle et lisse la dépense — le calcul penche généralement dans l'autre sens.

**Profil incertain** : changement de situation en cours (grossesse envisagée, nouveau diagnostic en investigation, sport à risque repris). Pour ce profil, le bon réflexe n'est pas de deviner, mais de refaire le calcul chaque automne, au moment où le changement de franchise est possible pour l'année suivante.

Comment faire le calcul toi-même

1. Prends l'écart de prime annuelle entre ta franchise actuelle et la franchise CHF 2'500 (disponible sur ton avis de prime ou en simulateur auprès de ta caisse). 2. Prends le nombre de fois, sur les 3 à 5 dernières années, où tu as dépassé CHF 300 de frais de santé en une année. 3. Si cet écart de prime, multiplié par le nombre d'années considérées, dépasse le surcoût total payé en franchise sur ces mêmes années — la franchise haute était le meilleur choix rétrospectivement, et le reste probablement pour l'avenir si ta situation de santé n'a pas changé.

Ce calcul ne prédit pas l'avenir — une année imprévisible reste possible pour n'importe qui. C'est un calcul de probabilité sur plusieurs années, pas une garantie individuelle sur l'année en cours.

Ce que dit la science

La recherche confirme : Gerfin et Schellhorn (2006), en exploitant des données suisses réelles sur des changements de franchise, ont estimé l'effet de la franchise sur le recours aux soins ambulatoires (visites chez le médecin). Leur conclusion : une franchise plus élevée réduit mesurablement la probabilité de consulter un médecin sur l'année, effet cohérent avec la théorie du risque moral en assurance — les assurés ajustent leur consommation de soins non urgents en fonction de ce qu'ils payent directement. Limite honnête : l'étude porte sur les visites ambulatoires, pas sur les hospitalisations ni les urgences, où l'effet de la franchise sur le comportement est logiquement plus faible (on ne renonce pas à une urgence pour des raisons de franchise) — le calcul de ce chapitre reste donc plus fiable pour les profils à faible risque d'événement grave que pour les profils à risque élevé.

Le détail chiffré que presque personne ne regarde : la quote-part

Une fois la franchise atteinte, la LAMal ne couvre pas 100% des frais restants. Elle couvre 90%, et les 10% restants — la quote-part — restent à ta charge jusqu'à un plafond annuel (CHF 700 pour un adulte, CHF 350 pour un enfant, montants fixés par la Confédération et pouvant évoluer). Concrètement : même en franchise CHF 300, si tu as une année de soins lourde, ton exposition réelle maximale n'est pas CHF 300, mais CHF 300 + CHF 700 = CHF 1'000. En franchise CHF 2'500, l'exposition maximale grimpe à CHF 2'500 + CHF 700 = CHF 3'200. C'est ce chiffre-là — l'exposition maximale totale, pas la seule franchise affichée — qu'il faut comparer à l'économie de prime cumulée sur plusieurs années pour un calcul complet et honnête.

Un deuxième contraste, pour vérifier que le principe tient dans la durée

Frédéric, 44 ans, Vevey, et Sabine, 46 ans, Nyon, illustrent une variante du même principe, sur un horizon plus long que celui d'Isabelle et Damien. Les deux avaient, au départ, le même raisonnement : « je suis en bonne santé depuis toujours, je prends la franchise haute ». Frédéric a maintenu ce choix sans jamais le revérifier, pendant onze ans. Sabine, elle, a pris l'habitude, chaque automne, de ressortir ses trois dernières années de décomptes avant de reconduire son choix — pas pour changer par principe, mais pour vérifier que la situation qui justifiait la franchise haute au départ tenait toujours.

La différence entre les deux n'a rien donné pendant huit ans : les deux profils sont restés stables, et les deux ont, à raison, gardé la franchise CHF 2'500. La neuvième année, Frédéric a développé une pathologie nécessitant un suivi spécialisé trimestriel. Il a continué en franchise CHF 2'500 sans reconsidérer le choix, par habitude — exactement l'erreur inverse de celle décrite plus haut dans ce chapitre : appliquer un raisonnement valable à une situation qui a changé, sans jamais le revérifier. Sabine, confrontée à un changement comparable deux ans plus tard (un diagnostic nécessitant un suivi régulier), a repéré le signal dès la phase de révision suivante et est repassée en franchise basse avant même d'avoir dépassé le plafond une première fois à ses dépens.

Le point que ce deuxième contraste ajoute au premier : le bon choix de franchise n'est pas seulement un calcul à faire une fois. C'est un calcul à refaire, parce que le profil qui le détermine — la consommation de soins réelle — change avec le temps, parfois brutalement, parfois progressivement. Un choix juste à 35 ans n'a aucune garantie de le rester à 45 ans, et rien dans le système ne vient le signaler automatiquement : ni l'assureur, ni un rappel administratif. Seule une révision volontaire, répétée, referme cette fenêtre de risque.

Cas pratique à résoudre

**Énoncé.** Manon, 33 ans, Renens, hésite entre deux franchises pour l'année à venir. Elle dispose des chiffres suivants (exemple illustratif, propre à ce cas, à ne pas recopier tel quel) :

1. Écart de prime annuelle entre franchise CHF 300 et franchise CHF 2'500, dans son canton et pour son profil : CHF 1'450. 2. Sur les quatre dernières années, elle a dépassé CHF 300 de frais de santé réels deux fois : une fois pour CHF 480 de frais (un examen approfondi non prévu), une fois pour CHF 1'150 de frais (une petite intervention). 3. Les deux autres années, elle n'a eu aucun frais de santé au-delà de contrôles de routine, inférieurs à CHF 300.

**Question.** Sur ces quatre années, quelle franchise aurait été la plus avantageuse au total pour Manon — CHF 300 ou CHF 2'500 ? Fais le calcul avant de lire la suite.

**Corrigé.** En franchise CHF 300, sur quatre ans : quatre primes pleines, plus CHF 480 de frais l'année de l'examen (elle paie sa franchise de CHF 300 entièrement, plus une quote-part de 10% sur le reste, soit une trentaine de francs supplémentaires — on arrondit ici à CHF 300 de charge nette pour simplifier), plus, l'année de l'intervention à CHF 1'150 : la franchise de CHF 300 est atteinte et dépassée, elle paie CHF 300 de franchise plus 10% de quote-part sur les CHF 850 restants (environ CHF 85), soit environ CHF 385 cette année-là. Coût total hors prime sur les deux années à frais : environ CHF 685.

En franchise CHF 2'500 sur les mêmes quatre ans : économie de prime cumulée de CHF 1'450 × 4 = CHF 5'800. Sur les deux années à frais, aucun des deux montants (CHF 480 et CHF 1'150) ne dépasse la franchise de CHF 2'500 — Manon aurait payé ces frais intégralement de sa poche dans les deux scénarios, puisqu'ils restent sous le seuil de franchise haute. Total des frais payés de sa poche sur les deux années : CHF 480 + CHF 1'150 = CHF 1'630.

Résultat : en franchise CHF 2'500, Manon aurait payé CHF 1'630 de frais de soins sur quatre ans, contre une économie de prime cumulée de CHF 5'800 sur la même période — un solde net favorable à la franchise haute de CHF 4'170 sur les quatre années, très supérieur au solde en franchise basse. Le résultat est net dans ce cas précis parce qu'aucun des deux épisodes de soins n'a dépassé le plafond de la franchise haute — un cas différent de celui de Damien, plus haut dans ce chapitre, où le dépassement était systématique et changeait la conclusion.

Les erreurs fréquentes à ce stade du calcul

**1. Confondre franchise dépassée et gros pépin de santé.** Un dépassement de franchise ne signifie pas automatiquement un problème de santé grave — un simple examen approfondi ou un accident mineur suffisent à dépasser CHF 300. Le calcul doit porter sur la fréquence des dépassements, pas sur leur gravité perçue.

**2. Oublier de recalculer après un changement de vie.** Comme le montre le contraste entre Frédéric et Sabine, un nouveau diagnostic, une grossesse envisagée, ou même une reprise de sport à risque changent la donnée d'entrée du calcul — pas seulement l'année de survenue, mais potentiellement les années suivantes.

**3. Ne comparer qu'une seule année plutôt que trois à cinq.** Une année atypique, dans un sens ou dans l'autre, fausse la décision si elle sert de seule base de comparaison. Le calcul de ce chapitre est volontairement construit sur plusieurs années pour lisser cet effet.

**4. Regarder seulement la franchise et pas la quote-part.** Comme détaillé plus haut, l'exposition maximale réelle inclut la quote-part de 10% jusqu'à son propre plafond annuel — l'ignorer sous-estime systématiquement le coût d'une franchise basse et surestime celui d'une franchise haute mal calculée.

Récap visuel — Situation, réflexe, pourquoi

| Situation | Réflexe | Pourquoi | |---|---|---| | Aucun traitement chronique, peu de consultations sur 3-5 ans | Comparer sérieusement le passage en franchise CHF 2'500 | L'économie de prime cumulée dépasse presque toujours le risque de dépassement occasionnel | | Traitement chronique ou suivi spécialisé régulier | Garder ou reprendre une franchise basse | Le dépassement de franchise est quasi certain chaque année, la franchise haute ne fait alors qu'ajouter un risque de trésorerie sans économie nette | | Changement de situation en cours (grossesse envisagée, nouveau diagnostic en investigation) | Refaire le calcul avant de reconduire un choix ancien | Le profil qui déterminait le bon choix a changé, le résultat du calcul peut changer avec lui | | Franchise haute maintenue depuis plusieurs années sans révision | Ressortir les décomptes des 3 dernières années chaque automne | Un choix juste il y a cinq ans n'a aucune garantie de le rester aujourd'hui, comme le montre le cas de Frédéric |

Quiz d'auto-évaluation

**1. Une franchise haute est-elle toujours le meilleur choix pour quelqu'un en bonne santé ?** Réponse : presque toujours mathématiquement avantageuse pour un profil à faible consommation de soins, mais « presque toujours » n'est pas « toujours » — le calcul doit être refait sur son propre historique, pas supposé par défaut.

**2. Quelle est l'exposition maximale réelle en franchise CHF 300, en tenant compte de la quote-part ?** Réponse : CHF 300 de franchise plus CHF 700 de quote-part maximale pour un adulte, soit une exposition totale de CHF 1'000 — pas seulement les CHF 300 affichés sur le contrat.

**3. Sur combien d'années faut-il idéalement observer sa consommation de soins avant de trancher ?** Réponse : trois à cinq ans, pour lisser l'effet d'une année atypique dans un sens ou dans l'autre, plutôt que de décider sur la seule année en cours.

**4. Un changement de situation personnelle (grossesse envisagée, nouveau diagnostic) doit-il déclencher un nouveau calcul ?** Réponse : oui, systématiquement — le calcul dépend du profil de consommation de soins, qui peut changer d'une année à l'autre, comme l'illustre le contraste entre Frédéric et Sabine.

**5. La franchise minimale d'un adulte en Suisse est-elle la même que celle d'un enfant ?** Réponse : non — la grille de franchise des enfants démarre à CHF 0, contrairement à celle des adultes qui démarre à CHF 300, un point développé plus en détail dans le chapitre consacré à la famille.

Template à remplir — ton propre calcul de franchise

Avant de reconduire ou changer ta franchise cette année, remplis ces cinq lignes avec tes propres documents :

``` Franchise actuelle : ____________ Écart de prime annuel vers la franchise CHF 2'500 (avis de prime ou simulateur) : CHF ____________ Nombre de fois où j'ai dépassé CHF 300 de frais réels sur les 3-5 dernières années : ____________ Montant total payé de ma poche (franchise + quote-part) sur ces années à dépassement : CHF ____________ Un changement de situation personnelle est-il en cours ou prévu dans les 12 prochains mois ? OUI / NON → Si OUI : reporter la décision au calcul détaillé, ne pas trancher sur l'historique seul. → Si NON : comparer l'écart de prime cumulé au montant payé de ma poche pour trancher. ```

Ce template, une fois rempli une première fois, se réutilise d'année en année en quelques minutes seulement — la majorité du travail consiste à rassembler les documents, pas à refaire le raisonnement depuis zéro.

Ce que ce calcul ne dit pas, et qu'il faut ajouter soi-même

Le calcul de ce chapitre compare des chiffres passés pour éclairer une décision future — il ne prédit rien avec certitude. Deux limites honnêtes méritent d'être posées avant de le considérer comme suffisant à lui seul. D'abord, un historique de trois à cinq ans sans incident ne garantit pas une sixième année identique : la probabilité qu'une année future ressemble aux précédentes est élevée pour un profil stable, mais elle n'est jamais de 100%, et personne ne peut éliminer entièrement le risque d'un imprévu de santé grave, quelle que soit la franchise choisie. Ensuite, ce calcul suppose une capacité réelle à absorber, en une seule fois, le montant maximal de la franchise haute si l'année où elle est atteinte survient précisément l'année où la trésorerie du ménage est la plus tendue — un point qui compte autant que le résultat purement actuariel, et qui explique pourquoi deux personnes avec exactement le même historique de soins peuvent, de façon parfaitement rationnelle, faire deux choix différents selon leur marge financière disponible pour absorber un pic de dépense imprévu.

C'est précisément pour cette raison que ce chapitre insiste sur la révision annuelle plutôt que sur une décision figée une fois pour toutes : un calcul refait chaque automne, avec des données actualisées et une situation financière réévaluée, reste la meilleure protection contre les deux limites qui viennent d'être posées — mieux qu'une règle générale appliquée sans y repenser, dans un sens comme dans l'autre.

Success For Me — dans ce chapitre

Dans ma vie, ça ressemble à quoi ? Sors ton dernier avis de prime LAMal. Peux-tu dire, sans le regarder, à combien s'élève l'écart de prime entre ta franchise actuelle et la franchise maximale ?

**Action dans les 24h** : réalise le calcul en 3 étapes ci-dessus avec tes propres chiffres. Note le résultat — tu en auras besoin au chapitre 2, sur le calendrier réel du changement.

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*Le bon choix de franchise n'est pas une opinion sur ta chance. C'est un calcul sur tes trois dernières années — refais-le chaque automne.*