# Comment fonctionne vraiment la LAMal

> Assurance Maladie & LAMal — Optimisation · Leçon 1/6 — SFM Academy (successfor-me.ch).

Cours : https://successfor-me.ch/academy/cours/fiche/SFPS-04 · Résumé du cours : https://successfor-me.ch/md/cours/SFPS-04

**À retenir :**

- La LAMal est obligatoire pour tout résident suisse — même étudiant ou chômeur.
- Les prestations de base sont identiques chez tous les assureurs ; seule la prime diffère.
- Franchise + quote-part (max CHF 700/an) définissent ton exposition financière réelle.
- Les soins dentaires courants, les lunettes et l'hospitalisation privée ne sont pas couverts par la base.

**Plan de la leçon :** La LAMal — assurance obligatoire depuis 1996 · La structure des coûts : prime + franchise + quote-part · Ce que la LAMal rembourse — et ce qu'elle ne couvre pas · Subventions LAMal et réductions de primes — ne pas laisser d'argent sur la table

_Leçon en accès libre._

## La LAMal — assurance obligatoire depuis 1996

La **LAMal** (Loi fédérale sur l'Assurance-MALadie) est en vigueur depuis le 1er janvier 1996. Elle remplace l'ancienne LAMA et introduit un principe fondamental : **chaque résident en Suisse est obligé de s'assurer**, sans exception.

**3 principes structurants :**
1. **Obligation universelle** — tout résident doit avoir une couverture LAMal dans les 3 mois suivant son arrivée en Suisse
2. **Non-discrimination** — l'assureur ne peut pas refuser un candidat ni moduler la prime selon l'état de santé
3. **Prestations identiques** — le catalogue de soins remboursés (liste des prestations) est identique chez tous les assureurs

Ce que beaucoup ignorent : **les assureurs LAMal ne font pas de bénéfice sur l'assurance de base**. Ils sont soumis à un contrôle strict et doivent redistribuer les excédents. La concurrence porte uniquement sur la prime — pas sur les prestations.

## La structure des coûts : prime + franchise + quote-part

Comprendre les 3 couches de coûts est fondamental pour optimiser ta situation.

**1. La prime mensuelle**
C'est le montant fixe que tu paies chaque mois, indépendamment de ta consommation de soins. Elle varie selon :
- Le canton de résidence (jusqu'à ×2 entre les cantons les moins et plus chers)
- L'âge (enfants / jeunes adultes 18-25 / adultes)
- Le modèle d'assurance choisi (standard vs alternatif)
- La franchise choisie

**2. La franchise annuelle**
C'est le montant que tu paies intégralement avant que l'assurance intervienne. Niveaux disponibles : CHF 300, 500, 1'000, 1'500, 2'000, 2'500.
- Plus la franchise est haute → plus la prime mensuelle est basse
- La logique : tu assumes plus de risque → l'assureur te rémunère par une prime réduite

**3. La quote-part (10%)**
Après la franchise, tu paies encore 10% des frais, jusqu'à un maximum annuel de CHF 700 (adultes) ou CHF 350 (enfants).

**Exemple concret — adulte Zurich, franchise CHF 300 :**
- Prime mensuelle : ~CHF 480 → CHF 5'760/an
- Franchise : CHF 300/an
- Quote-part max : CHF 700/an
- **Charge maximale théorique : CHF 6'760/an** (si très malade)

## Ce que la LAMal rembourse — et ce qu'elle ne couvre pas

**Ce que la LAMal couvre (liste LiMA/OAMal) :**
- Consultations médecin généraliste et spécialiste (en Suisse, sur prescription)
- Hospitalisations (division commune dans ton canton de résidence)
- Médicaments inscrits sur la liste des spécialités
- Certains soins dentaires (accidents, maladies graves)
- Maternité (sans franchise ni quote-part)
- Physiothérapie (sur prescription médicale, montant limité)
- Transports d'urgence en Suisse (ambulance)

**Ce que la LAMal NE couvre PAS :**
- Soins dentaires courants (nettoyage, plombages, couronnes)
- Lunettes et lentilles (adultes)
- Médicaments non listés ou génériques refusés
- Médecine alternative non reconnue (sauf si option complémentaire)
- Hospitalisation en division privée ou semi-privée
- Soins à l'étranger hors urgence (remboursement partiel plafonné)
- Traitements esthétiques

**La règle d'or LAMal :** tout traitement doit être **efficace, approprié et économique** (conditions EAE) pour être remboursé. Le médecin traitant oriente, la caisse décide.

**Exemple chiffré — ce que paie réellement Anna, 35 ans, Zurich, franchise CHF 300 :**
Anna se blesse au genou en randonnée. Bilan de ses coûts réels :
```
Consultation urgences : CHF 450  → franchise CHF 300 + quote-part 10% × CHF 150 = CHF 315 à charge
IRM genou : CHF 1'200           → quote-part 10% × CHF 1'200 = CHF 120 (franchise déjà épuisée)
Physiothérapie 10 séances : CHF 900 → quote-part 10% × CHF 900 = CHF 90
TOTAL à sa charge : CHF 525 (plafonné car quote-part max CHF 700 incluse)
Remboursé par la LAMal : CHF 2'025
```

💡 **À retenir :** Une fois la franchise épuisée, le reste est partagé 90% LAMal / 10% assuré, avec un plafond de CHF 700 de quote-part annuelle pour les adultes. Au-delà, la LAMal prend tout à 100%.

## Subventions LAMal et réductions de primes — ne pas laisser d'argent sur la table

Un aspect méconnu de la LAMal : l'État subventionne les primes pour les personnes à revenus modestes. Ce mécanisme s'appelle **réduction individuelle des primes (RIP)** ou **subsides LAMal**.

**Qui a droit aux subsides ?**
Les critères varient par canton, mais en règle générale :
- Personnes seules avec revenu imposable < CHF 30'000–40'000/an (selon canton)
- Familles avec enfants dont le revenu est modéré
- Étudiants sans revenu propre
- Bénéficiaires de l'aide sociale ou du PC (prestation complémentaire)

**Montants indicatifs par canton (adulte seul) :**

| Canton | Seuil approximatif | Subside maximum |
|--------|-------------------|-----------------|
| Genève | CHF 43'300/an | CHF 3'600/an |
| Vaud | CHF 35'000/an | CHF 2'400/an |
| Berne | CHF 36'000/an | CHF 2'700/an |
| Zurich | CHF 29'400/an | CHF 1'800/an |

*Sources : sites officiels cantonaux, données 2024–2025.*

**Comment en bénéficier :**
1. Le canton calcule automatiquement ton droit lors de ta déclaration fiscale
2. Le subside est versé directement à ta caisse LAMal, qui réduit ta facture mensuelle
3. Si tu changes de caisse, annonce le subside au nouveau caissier

**⚠️ Piège fréquent :** Certaines personnes éligibles ne reçoivent pas leurs subsides parce qu'elles ont oublié de mettre à jour leurs coordonnées bancaires ou de caisse auprès du service cantonal. Une vérification annuelle s'impose.

**L'impact réel — cas de Théo, étudiant à Lausanne :**
Théo, 23 ans, job étudiant à 40%, revenu annuel CHF 18'000. Sa prime LAMal est CHF 330/mois. Avec les subsides VD, il ne paie que CHF 130/mois — économie de **CHF 2'400/an**. Beaucoup d'étudiants ignorent ce droit et paient plein tarif.

📌 **Outil :** Vérifie ton droit aux subsides sur le site de ton canton (ex. subside.vd.ch pour Vaud, subsides-lama.ch pour Genève).